Гастродуоденит: врач рассказал об особенностях его диагностики и лечения

Наш эксперт

Евгений Иванович Сас, гастроэнтеролог, гепатолог, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского центра Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

 Е.И. Сас, доктор медицинских наук, врач гастроэнтеролог гепатолог

Что такое гастродуоденит?

Этот медицинский термин образован из двух слов, обозначающих отдельные заболевания – гастрит и дуоденит. Это и есть сочетание гастрита - воспаления слизистой оболочки желудка (чаще его привратникового отдела) и дуоденита – воспаления слизистой двенадцатиперстной кишки, характеризующееся нарушением секреции и моторики желудочно-кишечного тракта и доставляющее массу проблем пациенту и существенно ухудшающее качество его жизни.

Гастродуоденит: симптомы

Общая симптоматика гастродуоденита заключается в слабости и повышенной утомляемости человека.  Чаще всего у него бледная кожа, нездоровый цвет лица, нередко больные гастродуоденитом сильно худеют. Прием пищи не доставляет им радости, еда не вызывает аппетита.

Специфическая клиника гастродуоденита проявляется в болевом и диспепсическом синдромах. Нередко возникает так называемый дуодено-гастральный рефлюкс с забросом содержимого кишечника в желудок. Чаще всего больной испытывает тупую, ноющую боль в желудке, которая начинается через 2 часа после еды. Может отдавать в область пупка или под ребро. Но больше всего больного мучает вечная отрыжка с кислым или горьким привкусом.

Источник: shutterstock.com

В зависимости от того, в каком именно отделе локализуется фокус воспаления, выделяют различные клинические формы гастродуоденита. Наиболее распространенный язвенноподобный вариант обычно характеризуется воспалением луковицы двенадцатиперстной кишки в сочетании с антральным гастритом, Симптомом при таком гастродуодените являются боли, похожие на язвенные. Они, как правило, появляются натощак или перед едой.

Гастритоподобный вариант гастродуоденита развивается при атрофии слизистой оболочки желудка, которая постепенно распространяется на двенадцатиперстную и тонкую кишку. При этом происходит нарушение всасывания питательных веществ и расстройство пищеварения, что сопровождается потерей веса пациента и нарастанием дефицитных состояний по основным нутриентам – витаминам и микроэлементам.

Холециститоподобный вариант гастродуоденита возникает на фоне застоя в дуоденальном сегменте; ему присущи постоянные боли в эпигастральной области и правой половине живота, тошнота, отрыжка горечью, вздутие и урчание живота.

При воспалении сосочка двенадцатиперстной кишки возникает панкреатитоподобная форма гастродуоденита, при которой нарушается отток желчи и панкреатического сока по общему желчному протоку. Характерные симптомы этого состояния – желтушность кожи и слизистых и боль после употребления острой и жирной еды.

Для гастродуоденита характерна смена фаз обострения и ремиссии. Причем обострения чаще всего происходят весной или осенью, как правило, после грубых нарушений в диете. Обычно обострения длятся около двух месяцев и постепенно на фоне лечения исчезают. Гастродуоденит – заболевание, которое трудно игнорировать. И рано или поздно человек, которого замучили боли и изжога после приема пищи, все равно попадает на прием к врачу гастроэнтерологу.

С чего лучше начинать диагностику гастродуоденита?

На образование гастрита и дуоденита влияют одни и те же факторы, да и симптомы у этих заболеваний схожи, с той лишь разницей, что, как мы уже выяснили, гастрит развивается в желудке, а дуоденит – в двенадцатиперстной кишке. Причем оба этих заболевания являются самыми распространенными в практике врача гастроэнтеролога. Как по отдельности, так и в сочетании друг с другом. А раз эти болезни столь массово выявляются, то, наверняка, существует стандартный протокол их диагностики?

И, скорее всего, в него первым пунктом входит фиброгастродуоденоскопия, или, сокращенно, ФГДС, как золотой стандарт современной диагностики? Да, конечно, ФГДС – важный метод, применяемый при диагностике гастродуоденита, но, по мнению профессора Саса, начинать диагностику лучше с опроса пациента.

- На первое место в диагностике заболеваний ЖКТ я бы все-таки ставил опрос пациента. Да, весьма прозаично, без современной диагностической аппаратуры и почти нереально в условиях обычной поликлиники, поскольку на прием одного больного по стандартам отводится всего 12 минут. И все-таки опрос пациента в диагностике заболеваний ЖКТ крайне важен. Сейчас объясню, почему.

Под «маской» гастрита может протекать множество других гастроэнтерологических заболеваний. То есть наличие гастрита или дуоденита совершенно не исключает других заболеваний (как, например, факт простуды совершенно не исключает возможности еще и подвернуть ногу). Все жалобы, которые не подходят под диагноз хронического гастрита или дуоденита (изжога, метеоризм, нарушения стула, боли в правом или левом подреберье и т.д.), указывают на сопутствующие заболевания, которые требует дополнительного обследования.

После опроса мы обязательно должны провести внешний осмотр и обследование пациента: при обычной пальпации можно исключить (или обнаружить!)  патологию поджелудочной железы, желчевыводящих путей, кишечника. Все органы ЖКТ функционально и анатомически очень тесно связаны между собой, поэтому диагностика должна быть комплексной и последовательной.

Источник: shutterstock.com

Почему важно не только пройти ФГДС, но и сдать анализ крови и мочи?

После опроса и осмотра пациента врач должен назначить стандартный набор исследований, необходимый для подтверждения диагноза, включающий:

• общеклинический анализ крови,

• общеклинический анализ мочи,

• фиброгастродуоденоскопию (ФГДС).

Для чего нам необходим анализ крови, когда можно сразу назначить ФГДС - и диагноз готов? Чтобы ответить на данный вопрос, необходимо пояснить, что по этиологическим факторам гастрит делят на аутоиммунный, инфекционный, рефлюкс-гастрит (заброс кишечного содержимого в желудок) и обусловленный приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и других лекарств, поскольку многие из них могут снижать резистентность стенки желудка и двенадцатиперстной кишки или оказывать раздражающее действие. При длительном или частом приеме НПВП может возникать эрозивное поражение стенки желудка и кишечника (не только двенадцатиперстной кишки). Через маленькие эрозии может выделяться небольшое количество крови: одна-две капельки. Вроде бы ничего страшного. Однако общая длина кишечника – около 6 метров, а его общая поверхность достигает 400 квадратных метров (почти 2 теннисных корта). Таким образом, количество капелек потерянной организмом крови принципиально возрастает. При проведении ФГДС (доступен только желудок и кишечник) мы видим незначительные эрозивные поражения, которые лечатся амбулаторно. 

Источник: shutterstock.com

Однако в клиническом анализе крови можем увидеть угрожающее снижение гемоглобина, что говорит о значительной кровопотере и необходимости срочной госпитализации (ежегодно в России умирает более 10 тысяч человек от кровотечений, вызванных приемом НПВП, и это стандартная статистика).

Дополнительным исследованием будет анализ кала на скрытую кровь. Кроме того, мы можем увидеть В₁₂ – дефицитную анемию на фоне атрофических изменений в желудке и недостатка фактора Касла (фактора, необходимого для нормального всасывания витамина В₁₂), выраженность воспалительных изменений при инфекционном гастрите и малые признаки онкопроцесса.

Общеклинический анализ мочи способен нам указать на патологию печени и желчевыводящих путей, а также почек (при патологии почек развивается реактивных гастрит, который очень плохо поддается стандартному лечению, поскольку мы не устраняем основную причину).

ФГДС и взятие биопсии

Только после этого мы приступаем к проведению фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Однако при проведении ФГДС даже опытный специалист может увидеть только косвенные подтверждения диагноза, поскольку диагнозы гастрит и дуоденит – это диагнозы морфологические, т.е. подразумевающие взятие биопсии. Взятие биопсии в настоящий период стандартизовано и берется из семи точек, после чего морфолог оценивает степень воспалительных и атрофических изменений в теле желудка и антральном (ближе к двенадцатиперстной кишке) отделе и, согласно современной классификации OLGA, дает прогноз по вероятности метапластических изменений (то есть возможности развития онкологической патологии).

Helicobacter pylori: виновница бактериального гастрита

Обязательно также исследование экспресс–методом на возможность инфицирования Helicobacter pylori – бактерии, приводящей к развитию бактериального гастрита. Причем при обнаружении Helicobacter pylori необходимо провести диагностику у всех членов семьи: Helicobacter pylori легко передается от человека к человеку, в том числе и с поцелуями. Однако совершенно неоправданно проводить лечение от инфекции всем членам семьи без их обследования: очень часто встречается ситуация, когда инфекция есть только у одного или двух членов семьи. Причина  - в состоянии иммунной системы и сопротивляемости организма. Поэтому не стоит в целях «подстраховки» две недели пичкать всю семью одним, а то и двумя антибиотиками – вреда таким образом можно принести больше, чем пользы.

Морфологическое и иммунологическое исследование

Морфологическое исследование позволяет исключить или подтвердить эозинофильный, лимфоцитарный и гранулематозный гастриты и дуоденит, возникающий при болезни Крона.

Иммунологическое обследование необходимо дополнить исследованием на наличие антител к обкладочным клеткам желудка (в случае если врач заподозрил развитие аутоиммунного гастрита). В принципе, список иммунологических исследований можно значительно расширить, поскольку любое системное заболевание приводит к развитию поражения желудка (ревматологические заболевания, сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз, поражение почек и цирроз печени). Однако правильнее данные изменения называть гастропатиями. Тем не менее, рассматривать их необходимо в общей концепции гастрита. Поэтому для постановки «как бы простого» диагноза хронический гастродуоденит иногда требуются значительные усилия и аналитическое сопоставление результатов нескольких видов исследований.

Дополнительные методы исследования при выявлении гастродуоденита

К ним относятся:

• ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, желчного пузыря;

• суточная рН-метрия – определение базальной и стимулированной желудочной секреции;

• электрогастроэнтерография – исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, но в данном случае нас будут интересовать «верхние этажи» желудочно-кишечного тракта;

• манометрия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, позволяющая проводить диагностику функциональных нарушений.

Но все перечисленные исследования носят дополнительный характер. К примеру, ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, желчного пузыря позволит выявить сопутствующее заболевание (если мы подтвердили диагноз гастродуоденита при ФГДС) этих органов, которые будут сохранять определенную симптоматику независимо от самого правильного лечения гастродуоденита. Суточная рН-метрия будет особенно интересна у пациентов, трудно поддающихся лечению: возможна и врожденная устойчивость к основной группе препаратов, используемых при лечении гастродуоденитов, ингибиторов протонной помпы (требуется увеличение дозировки).

Электрогастроэнтерография и манометрия верхних отделов ЖКТ позволяют выявить функциональные нарушения, которые требуют своего лечения – назначения прокинетиков (препаратов, регулирующих моторику). Эту ситуацию можно описать как состояние после сросшегося перелома ноги: гипс сняли, а нога плохо работает, необходимо ее «разрабатывать». Точно такая же ситуация может происходить и при лечении хронического гастродуоденита: воспалительных изменений уже нет, а все равно сохраняются жалобы, которые больше связаны с возникшими нарушениями моторики, и требуют назначения прокинетика итомеда.

Только после выполнения полноценной диагностики и постановки точного диагноза врач может назначить правильное лечение в зависимости от этиологического фактора. Для аутоиммунного гастрита – заместительную терапию. Для инфекционного – уничтожение Helicobacter pylori. Для рефлюкс-гастрита – восстановление моторики (в том числе - желчевыводящих путей). Для поражений желудка и кишечника, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов - прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) и единственного в России препарата для лечения НПВП-ассоциированных поражений кишечника – ребагита (ИПП работают только в желудке и никак не воздействуют на поражение кишечника, а ребагит работает на всех уровнях: и желудок и кишечник).

Диета при гастродуодените

Диетическое питание заметно облегчает лечение гастродуоденита и сокращает острую фазу его протекания.

В острой фазе назначается лечебная диета Стол №1, по мере выздоровления – Стол № 1 А. В хронической стадии применяются несколько вариантов диеты, подробнее о питании при заболеваниях ЖКТ вы можете прочитать в материале Лечение и профилактика заболеваний ЖКТ: особенности питания, диетические столы, меню.

Если говорить кратко, то при остром течении заболевания разрешается употреблять некрепкий чай, какао, творог нежирных сортов, яйца, овсяную и манную кашу, супы-пюре. Запрещены: грибы, перец, сладости, кофе, жирное мясо и рыба, сдобные булочки. Во время обострения хронического гастродуоденита разрешается есть овощные супы (не на мясном бульоне), подсушенный хлеб, нежирные сорта мяса (говядина, курица) в отварном или приготовленном на пару виде, некислые фрукты.

И в заключение. Если эпизоды отрицательной реакции организма на прием пищи участились и не связаны с грубыми погрешностями в питании и употреблением алкоголя, важно как можно раньше обратиться к врачу гастроэнтерологу и пройти полную диагностику. В арсенале медицины достаточно средств, чтобы качественно улучшить ваше состояние и вылечить гастродуоденит. Не стоит запускать эту болезнь!

Текст: Татьяна Гольцман